Studi scientifici dimostrano come il semplice consiglio di “mangiare meno e muoversi di più” non sia sufficiente e, anzi, possa portare a un ciclo di restrizioni e riprese di peso, il cosiddetto effetto yo-yo. L’educazione alimentare diventa quindi fondamentale per promuovere abitudini sostenibili e migliorare la salute nel lungo termine, insieme ai nuovi farmaci sicuri ed efficaci, che agiscono sulla sazietà e sul metabolismo.

Ne hanno parlato a Martedì Salute in occasione della conferenza dal titolo L’obesità come malattia cronica, aspetti clinici, cardiovascolari e nuove terapie, il dottor Francesco Milone, responsabile dell’ambulatorio multidisciplinare dedicato alle problematiche legate all’obesità della Clinica Sedes Sapientiae, la dottoressa Stefania Corvisieri, endocrinologa, e la dottoressa Vittoria Roscigno, dietista, con la presentazione del professor Fabio Lanfranco, direttore di Endocrinologia, Andrologia e Metabolismo di Humanitas Gradenigo.

Obesità: la più grave pandemia mondiale

Una persona su otto sulla Terra oggi è obesa. Si stima che negli ultimi trent’anni l’obesità sia quadruplicata tra i bambini e raddoppiata tra gli adulti. In Italia, si stima che il 10% della popolazione sia obesa e il 30% in sovrappeso, con un’incidenza maggiore di obesità al Sud rispetto al Nord, con una media nazionale del 42% della popolazione italiana in sovrappeso-obesità. Con questi dati e un trend in aumento, l’obesità è ancora definita come la più grave epidemia sanitaria mondiale. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità è una malattia caratterizzata da un eccessivo peso corporeo dovuto all’accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sulla salute. L’obesità è infatti associata a diversi tipi di tumore, tra cui quelli della mammella, esofago, rene, pancreas, intestino e utero, malattie cardiovascolari, sindrome metabolica (colesterolo HDL basso, trigliceridi alti, resistenza all’insulina e ipertensione), ictus, infarto, apnee notturne, un fattore di rischio per ipertensione, scompenso cardiaco e fibrillazione atriale.

L’obesità è quindi da considerare una malattia cronica, progressiva e recidivante, che riduce l’aspettativa di vita proporzionalmente all’aumento del BMI (Indice di Massa Corporea). Se un soggetto con BMI normale ha l’80% di probabilità di raggiungere i settant’anni, un soggetto con BMI tra 35 e 40 (obesità di secondo grado) ha solo il 60% di probabilità, mentre con BMI tra 40 e 50 (obesità grave) la probabilità si riduce al 50%. Tuttavia, il BMI non è l’unico parametro che viene preso in considerazione: fondamentale è misurare anche la circonferenza vita (che deve essere inferiore a 94 cm negli uomini e a 80 cm nelle donne), che è un miglior indice predittivo del rischio di mortalità rispetto al BMI.

L’obesità però è il risultato di una complessa interazione di fattori biologici, comportamentali, ambientali e sociali, come le abitudini apprese durante l’infanzia (un bambino obeso ha un rischio molto elevato di restare un adulto obeso). I fattori biologici includono condizioni genetiche (sebbene siano una causa minore), metabolismo lento, squilibri ormonali e microbiota intestinale alterato; alcuni farmaci, come antidepressivi e cortisonici, possono causare aumento di peso; anche i fattori psicologici sono importanti: l’alimentazione emotiva dovuta a stress, ansia e depressione porta a mangiare di più. Inoltre, i media e le pubblicità promuovono un ambiente obesogeno, con prodotti studiati per stimolare i centri di ricompensa, come ad esempio i cibi ricchi di zuccheri e grassi, generando una vera e propria dipendenza. E le diete restrittive cicliche contribuiscono a peggiorare il problema: si stima che una persona obesa abbia tentato almeno dieci volte di perdere peso, per poi recuperarlo e ingrassare ulteriormente. Una dieta sbagliata, priva di carboidrati, può portare a un impulso irrefrenabile di abbuffarsi, e l’abbuffata è un meccanismo biologico di compensazione.

L’obesità però può essere metabolicamente sana: significa che si tratta di una obesità di primo grado senza dislipidemia, ipertensione o diabete che, col tempo, si evolverà verso una obesità malata, in assenza di interventi mirati per la perdita del peso. È interessante notare che con una perdita del 5% del peso, si possono risolvere ipertensione e iperglicemia; con una perdita del 5-10%, si prevengono diabete di tipo 2, ovaio policistico, dislipidemia e asma; con una perdita del 10-15%, si migliorano apnee notturne, reflusso e artrite; con una perdita superiore al 15%, si riducono malattie cardiovascolari, mortalità e scompenso cardiaco, fino alla remissione del diabete di tipo 2.

Obesità: perché la dieta non può essere la sola soluzione?

L’obesità non è una colpa e, come dimostrano gli studi, le diete restrittive sono fallimentari nel tempo. Per capirlo, immaginiamo il nostro corpo come una macchina che ha bisogno di carburante per funzionare – dice la dottoressa Roscigno -. Se riduciamo progressivamente l’apporto energetico, il metabolismo si adatterà in negativo, richiedendo sempre meno energia per svolgere le sue funzioni vitali. Ecco perché, nella storia di una persona che ha seguito numerose diete restrittive, il peso a un certo punto si blocca e per continuare a dimagrire è necessario mangiare sempre meno, cosa che diventa frustrante e insostenibile. Inoltre, intervengono meccanismi di regolazione della fame e della sazietà: la restrizione calorica e il dimagrimento, a lungo termine, aumentano il senso di fame, spingendoci a mangiare di più. A questi si aggiungono fattori psicologici che possono condurre alla cosiddetta “restrizione cognitiva”, ovvero un circolo vizioso di restrizione seguita da abbuffate, accompagnate da una fame emotiva intensa.

Secondo la teoria del set point, il peso corporeo è regolato da meccanismi intrinseci a livello ipotalamico. Il nostro corpo tende a mantenere un determinato peso indipendentemente dagli sforzi che facciamo per modificarlo. Se il nostro set point è all’interno del range del normopeso, tutti i meccanismi biologici cercheranno di riportarci lì, sia in caso di perdita che di aumento di peso. Viceversa, se il set point è fissato in un range di sovrappeso o obesità, ogni tentativo di dimagrimento sarà ostacolato da un progressivo ritorno al peso originario, dando vita al cosiddetto “effetto yo-yo”. Questo fenomeno ha anche un impatto emotivo: iniziamo una dieta, vediamo i primi risultati, ci sentiamo motivati, ma poi arriva una fase di stallo. A quel punto, il peso ricomincia a salire e ci sentiamo frustrati, percependo il fallimento e ripetendo il ciclo. Questo ci spinge a superare il concetto di dieta restrittiva in favore di quello di educazione alimentare. L’obesità è una patologia multifattoriale e un percorso di educazione alimentare è fondamentale per apprendere le basi di una sana alimentazione, promuovendo abitudini sostenibili. Un modello di riferimento è la piramide alimentare mediterranea, che non riguarda solo cosa mangiare, ma include anche la convivialità. La nutrizione non deve limitarsi alla pianificazione dei pasti, ma deve integrarsi con i momenti di socialità, durante i quali gustare piatti della tradizione, anche se più ricchi del solito. Numerosi studi hanno dimostrato che la dieta mediterranea ha benefici sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, sulla riduzione del rischio di diabete di tipo 2, e riduce l’incidenza di alcuni tumori. La dieta mediterranea che esprime questi benefici è un modello alimentare prevalentemente vegetale, basato su frutta e verdura, cereali integrali, legumi, semi oleosi e frutta secca, olio d’oliva.

Nel modello dietetico mediterraneo, gli alimenti di origine animale sono presenti in minor quantità, con un consumo prioritario di latte e latticini freschi, una moderata presenza di formaggi, uova e pesce, e un’assunzione limitata di carne, soprattutto quella rossa e trasformata, mentre gli alimenti ultra-processati e i dolci, sono da consumare solo occasionalmente. Per chi mangia la carne, il suo consumo non dovrebbe superare i 250 grammi a settimana, preferibilmente bianca, mentre il consumo di uova può essere di circa 2 a settimana, mentre i legumi dovrebbero essere la principale fonte proteica.

L’obesità però è una patologia cronica e multifattoriale, con un importante impatto psicologico, per cui l’approccio alla perdita di peso deve essere multidisciplinare, privilegiando un adeguato stile di vita, evitando di rincorrere diete rigide e restrittive come la dieta chetogenica ad eliminazione dei carboidrati, che offrono risultati immediati ma non educano a un rapporto sereno con il cibo, e promuovendo una corretta attività fisica, personalizzata in base alle esigenze individuali. L’obiettivo deve essere quello di migliorare la salute a lungo termine, attraverso scelte alimentari consapevoli e sostenibili.

Terapia farmacologica dell’obesità: da un passato di insuccessi alle novità attuali

Nella maggior parte dei casi, una persona obesa non riceve subito una terapia farmacologica, ma gli viene semplicemente detto di “mangiare meno e muoversi di più”. Certamente, lo stile di vita rappresenta la base e il filo conduttore di tutti gli altri trattamenti, che possono arrivare fino alla chirurgia bariatrica. Tuttavia oggi abbiamo a disposizione anche farmaci, con un profilo di sicurezza e di efficacia elevato per il trattamento dell’obesità, risultato di anni di studi di ricerca. Nati per il trattamento del diabete, questi farmaci, a dosaggi più alti, sono stati approvati anche per l’obesità. Tuttavia, non essendo mutuabili per l’obesità, è bene ricordare che non sono farmaci rimborsati dal sistema sanitario.

Tra questi, i primi farmaci sono stati la liraglutide, ora poco utilizzata, che richiedeva una iniezione giornaliera, seguita dalla semaglutide, farmaco iniettabile una volta a settimana, entrambi con penne preriempite. Questi medicinali simulano l’azione delle incretine, ormoni prodotti dal duodeno che agiscono sul pancreas stimolando la produzione di insulina e riducendo l’insulino-resistenza. Inoltre, agiscono sullo stomaco, rallentando la sua motilità e ritardandone lo svuotamento, e inducendo così una sazietà precoce. Un aspetto rilevante della semaglutide è la sua azione a livello cerebrale: oltre a favorire sazietà e senso di pienezza, riduce il pensiero ossessivo sul cibo e il craving, cioè il desiderio di abbuffata soprattutto per i cibi salati.

Gli studi clinici sulla semaglutide effettuati su persone obese hanno dimostrato che i pazienti che seguivano solo una dieta ipocalorica e assumevano un placebo perdevano circa il 2% del peso in un anno, mentre nei pazienti che assumevano la semaglutide, si sono osservate riduzioni di peso fino al 15%. Questi risultati rappresentano un importante passo avanti, in grado di impattare positivamente su numerose complicanze dell’obesità, riducendo il rischio di diabete, patologie cardiovascolari, ipertensione, colesterolo elevato e aumento della circonferenza addominale, contribuendo quindi a un miglioramento significativo della qualità della vita. Gli effetti collaterali dell’assunzione della semaglutide sono generalmente lievi (nausea, raramente vomito, in alcuni casi stitichezza o diarrea), e in casi molto rari, possono comparire effetti collaterali più gravi come formazione di calcoli, colecistiti e, in casi eccezionali, pancreatiti. L’ultimo farmaco arrivato, la tirzepatide, rispetto alla semaglutide presenta una doppia azione e una somministrazione settimanale. I risultati clinici dimostrano che con dosaggi più alti (5 mg) si possono ottenere cali di peso fino al 16-22%. Si tratta di una riduzione significativa dal momento che riduzioni di peso fino al 22% erano state osservate solo con la chirurgia bariatrica. Oltre alla riduzione del peso, il farmaco migliora tutti i parametri metabolici (colesterolo, pressione, circonferenza vita) e gli effetti collaterali sono simili a quelli della semaglutide, sebbene la nausea sembri essere leggermente ridotta. Tuttavia è stato riscontrato che, in alcune persone, l’uso di questi farmaci contribuisce a ridurre la massa magra, effetto che nel lungo periodo può portare a sarcopenia.

Per limitare la perdita di massa muscolare, è essenziale associare la terapia farmacologica a un percorso nutrizionale adeguato, a un’alimentazione equilibrata, con una giusta quota proteica, e una regolare attività fisica per ridurre gli effetti negativi e per migliorare i risultati. Perché il farmaco, sebbene sicuro ed efficace, non è la bacchetta magica, e da solo non basta, così come la dieta da sola non basta. L’approccio all’obesità è un percorso multidisciplinare che coinvolge medico, dietista, terapista del movimento, psicologo, con l’obiettivo di aiutare il paziente a ridurre le complicanze legate all’obesità e a raggiungere un miglior stato di salute generale.