Approfondiamo l’argomento con il dottor Francesco Milone, cardiologo responsabile dell’ambulatorio multidisciplinare dedicato alle problematiche legate all’obesità della Clinica Sedes Sapientiae.
Obesità e stile di vita: è solo una questione di eccessi?
Come al solito, il troppo stroppia. Anche quando si parla di benessere, gli eccessi possono assumere un’accezione negativa per la salute: alimentazione sovrabbondante, esagerate comodità che ci rendono sedentari, tecnologie sempre più performanti che evitano gli spostamenti. Tutto questo si traduce in una vita inattiva, dove il facile accesso a cibi gustosi conduce a un sovra-consumo alimentare che supera il fabbisogno individuale. Solo in Italia, più del 30% della popolazione è affetto da sovrappeso o obesità, con un’incidenza maggiore al sud rispetto al nord, riflettendosi in una riduzione significativa della durata e della qualità di vita.
Purtroppo, in questo campo si rischiano le semplificazioni: dire che qualcuno è obeso perché mangia troppo rappresenta una valutazione approssimativa, perché non si tiene conto del fatto che l’obesità costituisce una malattia cronica, progressiva e recidivante, al cui sviluppo concorrono molteplici fattori di natura genetica, ambientale, endocrina, metabolica e psicologica.
Sulla base di queste evidenze scientifiche, è nato il nuovo ambulatorio multidisciplinare dedicato alle problematiche legate all’obesità della Clinica Sedes Sapientiae di Torino. Diretto dal dottor Francesco Milone, cardiologo, si avvale anche della consulenza della dottoressa Stefania Corvisieri (endocrinologa), della dottoressa Vittoria Roscigno (dietista) e del dottor Valter Brossa (pneumologo), ma presto si aggiungeranno al team altri specialisti, tra cui un medico dello sport e una psicologa.
Uno sguardo d’insieme: quali sono i rischi per la salute associati all’obesità?
Sovrappeso e obesità sono sottostimati da chi ne soffre: molte persone non riconoscono di avere un problema, spesso a causa di una percezione distorta del proprio corpo o della normalizzazione di stili di vita poco salutari, e questo può portare a una mancanza di motivazione nel cercare aiuto o apportare i cambiamenti necessari.
Numerosi studi hanno evidenziato come l’obesità si associ a un incremento di mortalità e aumenti significativamente il rischio di alcune malattie, come il diabete di tipo 2, le patologie cardiovascolari, i disturbi del sonno, le difficoltà di respiro e almeno tredici forme di cancro (in particolare quello del colon-retto, della mammella e dell’utero). «I chili di troppo non vanno solo considerati un semplice difetto estetico, ma un importante problema medico che minaccia la salute, perché il grasso in eccesso stimola uno stato di infiammazione cronica di basso grado, condizione spesso silente che sta alla base di molte malattie», evidenzia il dottor Francesco Milone.
Nelle donne con obesità viscerale sono piuttosto frequenti i problemi all’apparato riproduttivo, che si manifestano con irregolarità del ciclo mestruale, amenorrea (assenza di mestruazioni), fino all’infertilità. Ma non devono tirare un respiro di sollievo neppure gli uomini: anche per loro l’eccesso di peso può determinare gravi disfunzioni ormonali, mettendo a rischio la salute riproduttiva.
Un’ulteriore conseguenza è il rischio di sviluppare problemi alle articolazioni, ma i chili di troppo possono influenzare negativamente anche la pelle, estremamente sensibile a variazioni metaboliche, secrezioni endocrine e modifiche dell’equilibrio corporeo.
Che impatto ha l’obesità sul cuore e sul sistema cardiocircolatorio?
Un capitolo importante correlato all’obesità è rappresentato dai disturbi cardiocircolatori: avendo una maggiore incidenza di ipertensione, diabete di tipo 2 e dislipidemia, i soggetti obesi hanno un maggiore rischio di infarto e ictus, entrambi favoriti dallo stato di infiammazione che colpisce l’endotelio, cioè il “pavimento” di cellule che riveste e protegge la parete interna dei vasi.
Persino il cuore “ingrassa”: il tessuto adiposo epicardico, in inglese epicardial adipose tissue, è identico a quello viscerale e finisce sia per ricoprire il cuore sia per infiltrarsi al suo interno, impedendogli di svolgere correttamente il suo lavoro.
Quali sono gli altri effetti negativi dell’eccesso di peso sulla salute?
L’eccesso ponderale cambia anche il respiro, soprattutto in posizione sdraiata, quando la muscolatura del corpo si rilassa, compresa quella che fa espandere i polmoni e mantiene aperte le vie respiratorie superiori. Di conseguenza, nei soggetti in sovrappeso e con obesità, respirare diventa difficoltoso non soltanto durante l’attività fisica, ma anche durante il riposo notturno, aprendo la strada alle cosiddette apnee ostruttive del sonno (OSAS), caratterizzate da un arresto involontario del flusso d’aria nelle vie aeree, che potrà essere più o meno severo per numero e durata degli episodi in relazione alla gravità dell’obesità. Questo comporta una riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, una condizione denominata “ipossia”, che contribuisce ulteriormente al rischio cardiovascolare del paziente. Le apnee notturne, inoltre, riducono quantità e qualità del sonno, comportando sonnolenza diurna e riduzione delle performance quotidiane.
Infine, ci sono tutte le implicazioni psicologiche, perché chi è affetto da sovrappeso e obesità incontra molteplici difficoltà nella vita sociale, non solo per una obiettiva maggiore fatica, ma perché la nostra società – che da un lato “ci spinge” all’obesità (pensiamo alle pubblicità che molto spesso ci inducono a consumare alimenti “obesogeni”) – stigmatizza chi è obeso, mettendolo da parte e discriminandolo.
Obesità viscerale o periferica: quali sono le differenze e i rischi?
Non tutte le forme di obesità sono uguali: il grasso corporeo può depositarsi prevalentemente a livello addominale (obesità viscerale) oppure distribuirsi a livello sottocutaneo, in particolare nei glutei, nella regione posteriore del tronco, a livello delle anche e delle cosce (obesità periferica). «La più pericolosa è certamente la prima, l’obesità viscerale, perché il grasso che si accumula all’interno della cavità addominale, distribuito tra gli organi interni, non funge solo da riserva di energia – come si credeva una volta – ma funziona come un vero organo endocrino, liberando delle sostanze potenzialmente nocive per tutto l’organismo e causando disordini metabolici e malattie cardiovascolari», sottolinea il dottor Milone.
Perché l’indice di massa corporea (BMI) da solo non basta a valutare i rischi legati al peso?
Queste evidenze scientifiche hanno rivoluzionato il modo di affrontare il problema. Fino a qualche anno fa, il parametro più utilizzato per valutare il peso era il cosiddetto indice di massa corporea, il cosiddetto BMI, facilmente calcolabile anche sul web, che mette in relazione peso e statura. Questo valore però non distingue fra le singole componenti di un individuo, come le differenti masse (grassa, magra e ossea), così come non permette di considerare se le eventuali adiposità sono localizzate in alcuni punti del corpo piuttosto che in altri. «Per assurdo, siccome il muscolo pesa più del grasso, un atleta con una percentuale elevata di massa muscolare potrebbe avere un BMI che indica sovrappeso o obesità, anche se ha una composizione corporea sana e un basso livello di grasso corporeo», tiene a evidenziare l’esperto. Al contrario, un soggetto con un normale BMI ma scarsa massa magra (cioè poco muscolo) ed elevata massa grassa (cioè “con la pancia”) avrà un rischio correlato all’obesità molto alto: si parla in questo caso di “obesità sarcopenica”, che è caratteristica di molti soggetti anziani.
Ecco perché oggi all’indice di massa corporea si aggiunge la valutazione della circonferenza addominale: posizionando un metro da sarto nel punto medio tra l’ultima costola e la cresta iliaca, cioè l’osso dell’anca, gli uomini non dovrebbero superare i 94 centimetri, mentre le donne devono stare sotto gli 80 centimetri. C’è una correlazione diretta tra l’aumento della circonferenza della vita e l’incidenza di eventi avversi.
«Maggiore è la perdita di peso che si riesce a ottenere, maggiore sarà il beneficio», assicura il dottor Milone. «Ad esempio, si è osservato che già una perdita di peso del 5% può portare a miglioramenti significativi nel controllo della pressione arteriosa e, in molti casi, permettere di ridurre o addirittura sospendere la terapia ipotensiva. Una perdita di peso superiore permette di migliorare o anche far regredire molte malattie, tra cui la steatosi epatica (il “fegato grasso”) non alcolica, le apnee notturne e i disturbi articolari. Studi condotti su pazienti che hanno perso più del 15-20% del loro peso hanno mostrato la possibilità nei soggetti francamente obesi di far perfino regredire il diabete di tipo 2».In generale, il dimagrimento può ridurre significativamente tutti i fattori di rischio associati a patologie correlate a sovrappeso e obesità, portando a miglioramenti nella salute generale e migliorando in modo significativo anche lo stato psicologico del paziente.
Un percorso su misura per ritrovare e mantenere la salute
Presso l’ambulatorio multidisciplinare della Clinica Sedes Sapientiae di Torino, viene offerto un percorso che tiene conto delle caratteristiche individuali. Visita medica, esami del sangue e anamnesi approfondita che indaga i motivi dell’aumento di peso (dieta scorretta, troppi spuntini fuori pasto, eccesso di alcol, mancanza di attività fisica, etc) guidano gli specialisti nella definizione delle strategie migliori. Poi, una volta ottenuti i risultati desiderati, il paziente viene monitorato nel tempo con controlli regolari per garantire che mantenga il peso raggiunto.
In ogni fase del percorso, vengono forniti consigli alimentari personalizzati ma sostenibili nella vita di ogni giorno, perché fra le principali cause di obesità ci sono le diete ripetute e fallite, così come si consiglia il giusto livello di attività fisica.
Quali terapie farmacologiche affiancare al percorso?
«Qualora sia necessario, si affianca anche un trattamento farmacologico che si avvale delle ultime novità arrivate sul mercato», tiene a evidenziare il dottor Milone. «Il capostipite è la Semaglutide, disponibile in Italia da pochi anni, che opera in maniera “intelligente”. Quando mangiamo, il nostro intestino produce GLP-1, un ormone che stimola il senso di sazietà, comunicando al nostro cervello che abbiamo mangiato abbastanza. Purtroppo questo ormone viene degradato rapidamente, con la conseguenza di avere nuovamente appetito a poca distanza dal pasto precedente. La Semaglutide è un analogo del GLP-1 ma viene degradato molto più lentamente, regalandoci un senso di sazietà precoce e prolungato nel tempo».
Un nuovo farmaco è la Tirzepatide, disponibile in Italia da pochi mesi: rispetto alla Semaglutide contiene due ormoni, il GLP-1 e il GIP, una combinazione ancora più efficace nella riduzione del peso e con minore incidenza della nausea, che può essere uno degli effetti collaterali di queste terapie. «Con queste nuove molecole si può ottenere una riduzione del peso corporeo fino al 15-20% nell’arco di un anno o poco più, pari a quella offerta dalla chirurgia bariatrica», assicura il dottor Milone. «Si tratta di un dato che non era mai stato raggiunto con altri farmaci, tra l’altro con effetti collaterali molto bassi». Questi farmaci possono essere utilizzati per un periodo determinato, generalmente breve (da qualche mese a un anno), ma in casi particolari il trattamento potrà essere proseguito, magari a dosi ridotte. L’obiettivo è quello di aiutare le persone a perdere peso in modo più fisiologico rispetto ad altre diete (si potrà mangiare un po’ di tutto ma sarà più facile autolimitare le dosi), insegnando loro un nuovo rapporto con il cibo, che è la chiave per mantenere il peso desiderato. Perché è evidente che, se riprenderemo a mangiare come prima e a non muoverci adeguatamente, il recupero del peso perduto sarà solo questione di tempo.
Tra i lati negativi di queste nuove terapie c’è il costo, oggi ancora molto elevato. Si tratta infatti di farmaci che il nostro SSN non fornisce gratuitamente ai pazienti obesi, ma solo ai diabetici. «È importante sottolineare che si tratta di veri e propri farmaci, con potenziali per quanto rari effetti collaterali», conclude il dottor Milone. «Vanno prescritti da un medico che li sappia “maneggiare” bene, secondo precise indicazioni. Come sempre, il fai-da-te o il volerli assumere al di fuori delle linee guida o senza un controllo medico adeguato, può rappresentare un vero rischio per il paziente».